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Die Beihilfe kürzt meine Rechnung - was tun?

Immer wieder stehen Beamtinnen und Beamte vor dem Problem, dass die Beihilfe unsere Behandlungssätze nicht oder nicht komplett anerkennt und Ihnen deswegen nicht den vollen Betrag erstattet.

 

Dies ist jedoch ein Problem nicht nur in unseren Fachzentren, sondern bei allen psychotherapeutischen Praxen.

 

Unserer Erfahrung nach handeln die Beihilfestellen inzwischen extrem restriktiv - und setzen sich über die eigentlich geltenden Vorschriften hinweg.

 

Laut Gesetz ist es so, dass Ärzte und Psychotherapeuten den Behandlungssatz (1,8 - 3,5) nach billigem Ermessen festsetzen können, je nach Schwierigkeit oder Zeitaufwand der jeweiligen Behandlung.

 

In unseren Fachzentren rechnen wir grundsätzlich mit dem 2,8-fachen-Faktor ab (zur Begründung siehe auch hier). Die Beihilfe erstattet jedoch häufig nur bis zum 2,3-fachen Satz und lehnt die Erstattung höherer Behandlungssätze  - textbausteinhaft und pauschal -  ab. Obwohl unsere TherapeutInnen in der Rechnung vielfach sogar eine individuelle Begründung für eine Erhöhung des Behandlungssatzes über den 2,3-fachen Satz hinaus verfassen.

 

Unser Rat, wenn die Beihilfe einen höheren Behandlungssatz trotz individueller Begründung ablehnt: Legen Sie unbedingt Widerspruch ein. Und zwar mit folgender Begründung: 

 

  • Die Sachbearbeiterin / der Sachbearbeiter in der Leistungsabteilung der Beihilfe hat keine Berechtigung, eine ärztlich getroffene Begründung zu bewerten. Denn sie / er verfügt nicht über eine medizinische Approbation und ist somit dafür nicht qualifiziert.

 

  • Verweisen Sie darauf, dass es sich in der Begründung keineswegs um eine allgemeine Begründung handelt (wenn es also nur hieße: "Erhöhte Schwierigkeit"), sondern um eine individuelle Begründung, die sich auf Ihren individuellen Behandlungsfall stützt (Beispiel: "Erhöhte Schwierigkeit der Behandlung aufgr. von Komorbidität und Differenzsymptomatiken d. Pat.).

 

  • bleibt die Beihilfe bei ihrer Ablehnung, so haben Sie das Recht, die Einschaltung eines Gutachters zu verlangen. Die Kosten dafür muss die Beihilfe tragen.

 

Da Sie mit unseren Fachzentren einen eigenen Behandlungsvertrag geschlossen haben, ist unser Honorar in voller Höhe zu begleichen - unabhängig von einer möglichen späteren Erstattung durch die Beihilfe. Damit Sie jedoch später den vollen Betrag durch die Beihilfe erstattet bekommen, raten wir dringend dazu, sich nicht mit einer Kürzung zufrieden zu geben, sondern die Beihilfe an die Gesetzeslage zu erinnern - notfalls auch unter Einschaltung eines Anwalts.

 

Bitte haben Sie Verständnis, dass wir nur begrenzt in Ihrem Sinne Einfluss auf das Erstattungswesen der Beihilfe nehmen können, da die Beihilfe keine Vertragspartei im Behandlungsverhältnis zwischen unseren Privatpraxen und Ihnen ist.

 

Auch ist es so, dass unsere TherapeutInnen nicht in jedem Fall eine individuelle Begründung geben können. Etwa, wenn sich Ihr Behandlungsfall in der Schwierigkeit und Zeitaufwand nicht von vergleichbaren anderen Fällen / von Durchschnittsfällen unterscheidet.

 

Ob eine Begründung auf die Rechnung aufgenommen werden kann, entscheidet ganz allein die Psychotherapeutin / der Psychotherapeut aufgrund von medizinisch-therapeutischen Kriterien. Gibt es in Ihrem Fall keine individuelle Begründung für den 2,8-fachen-Basisfaktor in unseren Praxen verbleibt dann für Sie ein moderater Eigenanteil.

 

Übrigens: Aufgrund häufiger Schwierigkeiten mit der Beihilfe ist es inzwischen so, dass Beamtinnen und Beamte bei Ärzten und Psychotherapeuten nur ungern behandelt werden. 

 

Es ist also aus unserer Sicht wichtig, dass möglichst viele Beamtinnen und Beamte den Beihilfestellen rückmelden, die Erstattungen  - im Sinne der Fürsorgepflicht als Dienstherr - so zu gestalten, wie es das Gesetz auch vorsieht.

Zuletzt aktualisiert am 2022-10-08 von Teichmann.

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