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Informationen für gesetzlich Versicherte

Kein Behandlungsvertrag mit gesetzlicher Krankenkasse

Unsere Fachzentren haben mit den gesetzlichen Krankenkassen - außer der Bahn-BKK -  keinen Vertrag zur Kostenübernahme.

Gleichwohl ist in Ausnahmefällen eine Behandlung von gesetzlich versicherten Patienten auch in einer Privatpraxis möglich - im sog. Kostenerstattungsverfahren. Wie dies funktioniert, haben wir hier zusammengestellt.

Schritt 1: Anruf bei Ihrer Krankenkasse

Sie als gesetzlich Versicherter haben einen gesetzlichen Anspruch auf rasche psychotherapeutische Versorgung in einer Vertrags-Psychotherapiepraxis ("Kassenpraxis"). Hierfür gibt es drei Möglichkeiten:

 
1. Sie versuchen, direkt bei einem Vertragstherapeuten eine Psychotherapie zu erhalten.

Hier können Sie gezielt nach sog. Vertragsbehandlern suchen, also Psychotherapeuten mit einer Kassenzulassung:

Psychotherapeutensuche mit Kassenzulassung

In den meisten Fällen ist dies jedoch schwierig, da aufgrund der wenigen Kassenzulassungen Vertragstherapeuten oft monatelange Wartelisten haben. Wenn Sie also hier nicht weiterkommen:
 
2. Anruf bei der Termin-Service-Hotline der Krankenkassen Nordrhein unter:
 
Telefon: 116 117
 
3. Oder: Anruf direkt bei Ihrer Krankenkasse.
 
Schildern Sie bei der Service-Hotline oder Ihrer Krankenkasse Ihren Bedarf für eine rasche psychotherapeutische Hilfe. In den meisten Fällen wird man Ihnen einen Termin für eine "Psychotherapeutische Sprechstunde" in einer Kassenpraxis vermitteln. Ein Wunsch nach einem bestimmten Termin, Therapeut, Ortsteil kann dabei meist nicht berücksichtigt werden.
 
Erhalten Sie einen Termin für eine Psychotherapeutische Sprechstunde bei einem Vertragstherapeuten, bedeutet dies noch nicht den Beginn einer Psychotherapie. In der Sprechstunde wird zunächst nur abgeklärt, ob eine Psychotherapie überhaupt notwendig ist. Dies wird Ihnen dann durch den Psychotherapeuten und in einem bestimmten Formular bescheinigt. Doch: Wahrscheinlich wird Ihnen dieser Therapeut häufig keine Psychotherapie anbieten, da dessen Behandlungsplätze bereits belegt sind.
 
Mit dem Formular für die Aufnahme einer Psychotherapie können Sie sich nun erneut an Ihre Krankenkasse wenden - und die Kasse auffordern, nun für Sie einen Behandlungsplatz zu suchen. Dies ist nicht die Aufgabe für Sie als PatientIn - Ihre Krankenkasse ist in der Versorgungspflicht, sie muss nun tätig werden und Ihnen zeitnah einen Behandlungsplatz verschaffen.
 

Schritt 2: Sie erhalten keinen Termin - Behandlung in Privatpraxis

Doch leider schafft es die gesetzliche Krankenkasse häufig gar nicht, Ihnen einen Platz für eine Psychotherapie zu vermitteln. Oder wenn, dann nur mit nicht-annehmbarer Wartezeit oder nicht wohnortnah. Doch dies müssen Sie nicht hinnehmen.
 
Lösung: Die Behandlung in einer Privatpraxis, und zwar über das sogenannte Kostenerstattungs-Verfahren.
 
Dafür haben Sie einen gesetzlichen Anspruch: Es gibt die „Notfallregelung bei Unterversorgung (§13 Abs. 3 SGB V)“. Sie besagt, dass bei unzumutbar langer Wartezeit (praktisch drei Monate oder länger) und in nicht annehmbarer Entfernung Ihre Kasse die Behandlung bei einem nicht kassenzugelassenen Therapeuten erstatten muss (SGB 5 § 13, Abs. 3).
 
Nun haben Sie die Möglichkeit, bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie in einer Privatpraxis zu stellen (Rechtsquelle: § 13 Absatz 3 Sozialgesetzbuch V). Und selbst einen Psychotherapeuten in einer Privatpraxis für Ihre Behandlung zu suchen. Schließlich müssen Sie ja behandelt werden, genau dies wurde Ihnen ja in der psychotherapeutischen Sprechstunde (siehe oben) oder durch einen Arzt (siehe unten) attestiert.
 
Die Suche nach einem Psychotherapeuten in einer Privatpraxis ist aufgrund des höheren Angebots unproblematisch. Der private Psychotherapeut muss approbierter Psychologischer Psychotherapeut sein (kein Heilpraktiker o.ä).
 
Für das Kostenerstattungs-Verfahren benötigen Sie:
 
1. Die Dringlichkeits- und/oder Notwendigkeitsbescheinigung aus der Psychotherapeutischen Sprechstunde (s.o.) durch den Kassen-Psychotherapeuten. Oder ein Attest von Ihrem Hausarzt oder Psychiater (es muss die Diagnose enthalten und begründen, warum Sie unbedingt jetzt eine Therapie benötigen und nicht erst in sechs Monaten). Das bedeutet, dass Sie sich auch den Weg über die psychotherapeutische Sprechstunde (s.o.) ersparen können, wenn Sie sich gleich ein entsprechendes Attest eines Arztes ausstellen lassen, der bescheinigt, dass eine Psychotherapie jetzt nötig ist.
 
2. Einen Nachweis, dass Sie bislang keine Termine bei Vertragstherapeuten der gesetzlichen Krankenkassen erhalten konnten. Am besten rufen Sie mehrere TherapeutInnen mit Kassenzulassung an. Notieren Sie, wen Sie wann angerufen haben und mit welchem Ergebnis (z. B. "Kein Termin", "frühestens in 3 Monaten"). Es sollten mindestens sieben Versuche notiert werden. Noch sicherer: Eine Kontaktaufnahme bzw. Antwort via Email, da sich dies als Beweis eignet.
 
3. Eine Bescheinigung eines approbierten, privat abrechnenden Psychotherapeuten, dass sie/er Ihre Behandlung zeitnah übernehmen kann.
 
Bewilligt Ihnen Ihre Krankenkasse nun im Rahmen der Kostenerstattung eine Psychotherapie in einer Privatpraxis, kümmert sich Ihr Therapeut dort dann um die Beantragung der Sitzungen (Häufigkeit/Anzahl) direkt bei Ihrer Krankenkasse.
 
Beachten Sie: Die Gesetzlichen Krankenkassen erstatten häufig nicht den vollen Satz einer Psychotherapeutischen Sitzung in einer Privatpraxis (derzeit laut Gebührenordnung für Psychotherapeuten 131,15 Euro). Es kann dann eine Differenz bzw. Eigenanteil verbleiben, den Sie selbst übernehmen müssen (derzeit 30,60 Euro pro Sitzung). Sie erhalten vom Psychotherapeuten der Privatpraxis eine eigene Rechnung, bezahlen den Therapeuten und reichen dann die Rechnung bei Ihrer Krankenkasse zur Kostenerstattung ein.
 

Schritt 3: Widerspruch bei Verweigerung

Obwohl es im Gesetz anders steht, lehnen manche gesetzlichen Krankenkassen (beispielsweise die Barmer) Anträge auf Kostenerstattung pauschal ab. Legen Sie dann mit Verweis auf Ihr Recht nach § 13 Abs. 3 SGB V Widerspruch ein. Verweisen Sie auf die Gesetzeslage: Wenn die Krankenkasse die notwendigen Leistungen nicht aufbringen kann, darf der Versicherte sich die Behandlung auf Kosten der Krankenkassen selbst beschaffen.
 
Hintergrund: Wenn Sie in zumutbarer Nähe und Wartezeit (mehr als drei Monate) keinen Therapieplatz bei einem Kassen-Psychotherapeut finden, liegt ein sogenanntes Systemversagen vor - das heißt, die Krankenkasse kommt ihrem Auftrag einer bedarfsgerechten, wohnortnahen Versorgung nicht angemessen nach. Ein Hinweis an die Krankenkasse, Ihre Rechte notfalls anwaltlich geltend zu machen, kann dann häufig hilfreich sein.
 

Tipp: Wechsel zur Bahn-BKK

Das komplette obig beschriebene Verfahren lässt sich abkürzen: durch den Wechsel zur Bahn-BKK als gesetzlicher Krankenkasse. Mit der Bahn-BKK haben wir einen eigenen Abrechnungsvertrag. Das bedeutet: Wenn Sie nicht monatelang auf einen Platz bei einem Vertragstherapeuten warten wollen, können Sie auch Ihre gesetzliche Krankenkasse wechseln - zur Bahn-BKK. Und sich dadurch bei uns behandeln lassen. Meist können Sie bereits innerhalb einiger Wochen zur Bahn-BKK wechseln. Informieren Sie sich gerne direkt bei der Bahn-BKK über die Wechsel-Möglichkeit. Die Bahn-BKK bietet auch in anderen Bereichen bessere Leistungen als andere gesetzliche Krankenkassen.
 
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