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Informationen für gesetzlich Versicherte
Kein Behandlungsvertrag mit gesetzlicher Krankenkasse
Unsere Fachzentren haben mit den gesetzlichen Krankenkassen - außer der Bahn-BKK - keinen Vertrag zur Kostenübernahme. Gleichwohl ist in Ausnahmefällen eine Behandlung von gesetzlich versicherten Patienten auch in einer Privatpraxis möglich - im sog. Kostenerstattungsverfahren. Wie dies funktioniert, haben wir hier zusammengestellt.
Schritt 1: Anruf bei Ihrer Krankenkasse
Sie als gesetzlich Versicherter haben einen gesetzlichen Anspruch auf rasche psychotherapeutische Versorgung in einer Vertrags-Psychotherapiepraxis ("Kassenpraxis"). Hierfür gibt es drei Möglichkeiten:
1. Sie versuchen, direkt bei einem Vertragstherapeuten eine Psychotherapie zu erhalten.
Hier können Sie gezielt nach sog. Vertragsbehandlern suchen, also Psychotherapeuten mit einer Kassenzulassung:
In den meisten Fällen ist dies jedoch schwierig, da aufgrund der wenigen Kassenzulassungen Vertragstherapeuten oft monatelange Wartelisten haben. Wenn Sie also hier nicht weiterkommen:
2. Anruf bei der Termin-Service-Hotline der Krankenkassen Nordrhein unter:
Telefon: 0211 5970 8990
3. Oder: Anruf direkt bei Ihrer Krankenkasse.
Schildern Sie bei der Service-Hotline oder Ihrer Krankenkasse Ihren Bedarf für eine rasche psychotherapeutische Hilfe. In den meisten Fällen wird man Ihnen einen Termin für eine "Psychotherapeutische Sprechstunde" in einer Kassenpraxis vermitteln. Ein Wunsch nach einem bestimmten Termin, Therapeut, Ortsteil kann dabei meist nicht berücksichtigt werden.
Erhalten Sie einen Termin für eine Psychotherapeutische Sprechstunde bei einem Vertragstherapeuten, bedeutet dies noch nicht den Beginn einer Psychotherapie. In der Sprechstunde wird zunächst nur abgeklärt, ob überhaupt ein Bedarf bzw. Indikation für eine Psychotherapie besteht. Dies wird Ihnen dann durch den Psychotherapeuten bescheinigt. Leider wird er Ihnen häufig keine Anschlusstermine für psychotherapeutische Sitzungen anbieten können, da seine Behandlungsplätze bereits belegt sind.
Mit der Bescheinigung für die Dringlichkeit einer Psychotherapie können Sie sich nun erneut an Ihre Krankenkasse wenden und Ihren Bedarf für eine Psychotherapie geltend machen.
Schritt 2: Sie erhalten keinen Termin - Behandlung in Privatpraxis
Auch nach erfolgter Psychotherapeutischen Sprechstunde und Bescheinigung Ihres Bedarfs haben Krankenkassen dann häufig Schwierigkeiten, Ihnen eine Psychotherapie bei einem Vertrags-Psychotherapeuten zu verschaffen.
Doch genau darauf haben Sie einen gesetzlichen Anspruch: Es gibt die „Notfallregelung bei Unterversorgung (§13 Abs. 3 SGB V)“. Sie besagt, dass bei unzumutbar langer Wartezeit (praktisch drei Monate oder länger) und in nicht annehmbarer Entfernung Ihre Kasse die Behandlung bei einem nicht kassenzugelassenen Therapeuten erstatten muss(SGB 5 § 13, Abs. 3).
Nun haben Sie die Möglichkeit, einen Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie in einer Privatpraxis zu stellen (Rechtsquelle: § 13 Absatz 3 Sozialgesetzbuch V). Und selbst einen Psychotherapeuten in einer Privatpraxis für Ihre Behandlung zu suchen. Die Suche nach einem Psychotherapeuten in einer Privatpraxis ist aufgrund des höheren Angebots unproblematisch. Der private Psychotherapeut muss approbierter Psychologischer Psychotherapeut sein (kein Heilpraktiker o.ä) und Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologie oder Analyse anbieten.
Dafür benötigen Sie:
1. Die Dringlichkeits- und/oder Notwendigkeitsbescheinigung aus der Psychotherapeutischen Sprechstunde (s.o.) durch den Kassen-Psychotherapeuten. Oder ein Attest von Ihrem Hausarzt oder Psychiater (es muss die Diagnose enthalten und begründen, warum Sie unbedingt jetzt eine Therapie benötigen und nicht erst in sechs Monaten).
2. Den Nachweis, dass Sie bislang keine Termine bei Vertragstherapeuten der gesetzlichen Krankenkassen erhalten konnten. Notieren Sie dafür, welchen Vertragstherapeuten Sie wann angerufen haben und mit welchem Ergebnis (z. B. "frühestens in 3 Monaten freie Termine"). Es sollten mindestens sieben Versuche notiert werden. Noch sicherer: Eine Kontaktaufnahme bzw. Antwort via Email, da sie sich als Beweis eignet.
Hinweis: Hat Ihnen Ihr Psychiater/Hausarzt bereits die Dringlichkeit für eine Psychotherapie bescheinigt und sie haben bereits bei mindestens sieben Vertragstherapeuten keine Psychotherapie erhalten können (bitte protokollieren), können Sie auch direkt einen Antrag auf Kostenerstattung in einer Privatpraxis bei Ihrer Krankenkasse stellen - ohne vorher in die Psychotherapeutische Sprechstunde gehen zu müssen: denn die Dringlichkeit wurde Ihnen ja bereits durch Ihren Hausarzt / Psychiater attestiert.
3. Eine Bescheinigung eines approbierten, privat abrechnenden Psychotherapeuten, der Ihre Behandlung übernehmen kann.
Bewilligt Ihnen Ihre Krankenkasse im Rahmen der Kostenerstattung eine Psychotherapie in einer Privatpraxis, kümmert sich Ihr Therapeut dort dann um die Beantragung der Sitzungen (Häufigkeit/Anzahl) direkt bei Ihrer Krankenkasse
Beachten Sie: Die Gesetzlichen Krankenkassen erstatten nicht den vollen Satz einer Psychotherapeutischen Sitzung in einer Privatpraxis (derzeit laut Gebührenordnung für Psychotherapeuten 122,40 Euro). Es verbleibt eine geringe Differenz, die durch Sie selbst zu tragen ist.
Schritt 3: Widerspruch bei Verweigerung
Manche gesetzlichen Krankenkassen lehnen die Anträge auf das Kostenübernahmeverfahren meist pauschal ab. Legen Sie dann mit Verweis auf Ihr Recht nach § 13 Abs. 3 SGB V Widerspruch ein. Verweisen Sie auf die Gesetzeslage: Wenn die Krankenkasse die notwendigen Leistungen nicht aufbringen kann, darf der Versicherte sich die Behandlung auf Kosten der Krankenkassen selbst beschaffen.
Denn wenn Sie in zumutbarer Nähe und Wartezeit (mehr als drei Monate) keinen Therapieplatz bei einem Kassen-Psychotherapeut finden, liegt ein sogenanntes Systemversagen vor - das heißt, die Krankenkasse kommt ihrem Auftrag einer bedarfsgerechten, wohnortnahen Versorgung nicht angemessen nach. Ein Hinweis an die Krankenkasse, Ihre Rechte notfalls anwaltlich geltend zu machen, kann dann häufig hilfreich sein.
Tipp: Wechsel zur Bahn-BKK
Mit der Bahn-BKK als gesetzliche Krankenkasse haben wir einen Abrechnungsvertrag. Das bedeutet: Wenn Sie nicht monatelang auf einen Platz bei einem Vertragstherapeuten warten wollen, können Sie auch ihre gesetzliche Krankenkasse wechseln - zur Bahn-BKK und sich dadurch bei uns behandeln lassen. Meist können Sie bereits innerhalb einiger Wochen zur Bahn-BKK wechseln. Informieren Sie sich gerne direkt bei der Bahn-BKK über die Wechsel-Möglichkeit.